................................., dnia .................................... 2015 r.

Oddział Regionalny*/Placówka Terenowa*
Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
...........................................................................

						Rolnik:
							...........................................................
							...........................................................
							...........................................................

WNIOSEK 
o objęcie ubezpieczeniem społecznym rolników

	Rolnik wnosi o objęcie go ubezpieczeniem społecznym rolników w okresie, którego dotyczy decyzja Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia ................................................ r., znak ..............................................., o ustaniu ubezpieczenia społecznego rolników w związku z objęciem go ubezpieczeniami na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych.

UZASADNIENIE

	Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego wydał powołaną powyżej decyzję dotyczącą ustania ubezpieczenia społecznego rolników w związku z objęciem Rolnika ubezpieczeniami na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych. Rolnik w okresie objętym postanowieniami decyzji spełniał wymogi, które ustanawia art. 5b wprowadzony do ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.) mocą przepisu art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 23 października 2014 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1831).
	Wobec powyższego Rolnik, na podstawie art. 4 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 23 października 2014 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw, wnosi jak na wstępie wniosku.

							...........................................................
								podpis Rolnika