Zgłoszenie kandydata(ów)
na członka (członków) obwodowej komisji do spraw referendum (obwodowych komisji do spraw referendum)  w gminie ________________________________________________
(nazwa gminy)
w referendum ogólnokrajowym zarządzonym na dzień
___________________________________________________________________________
(podać datę referendum)
W imieniu podmiotu uprawnionego
___________________________________________________________________________
(nazwa partii politycznej, klubu poselskiego, klubu senatorskiego, klubu parlamentarnego, stowarzyszenia,
organizacji społecznej, fundacji, pełnomocnika)
a)……………………………………………………………………………………………......
(nazwa organu upoważnionego do reprezentowania uprawnionego podmiotu na zewnątrz i adres)
b) jako osoba upoważniona przez podmiot uprawniony
………………………………………………………………………………………………….
(imię (imiona), nazwisko i adres zamieszkania)

zgłaszam kandydaturę(y):
1)	………………………………, zamieszkałego …………………………………............
(imię(imiona) i nazwisko kandydata)			(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ……………………………………….., do składu Obwodowej Komisji do Spraw Referendum Nr ……………w __________________________________________________
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ……………………………
……………………i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.

____________________________			__________________________________
(data)						(podpis kandydata na członka Komisji)

2)	………………………………, zamieszkałego …………………………………............
(imię(imiona) i nazwisko kandydata)			(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ……………………………………….., do składu Obwodowej Komisji do Spraw Referendum Nr ……………w __________________________________________________
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ……………………………
……………………i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.

____________________________			__________________________________
(data)						(podpis kandydata na członka Komisji)
3)	………………………………, zamieszkałego …………………………………............
(imię(imiona) i nazwisko kandydata)			(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ……………………………………….., do składu Obwodowej Komisji do Spraw Referendum Nr ……………w __________________________________________________
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ……………………………
……………………i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.

____________________________			__________________________________
(data)						(podpis kandydata na członka Komisji)

____________________________			_______________________________
(data)						(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

							_______________________________
							(czytelne imię, nazwisko, funkcja)