Załącznik nr 5

WZÓR
SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,
 O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 4 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395)

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.  
W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Częściowe* / Końcowe*”.

Rodzaj sprawozdania	Częściowe* / Końcowe*	
Okres, za jaki jest składane sprawozdanie		

Tytuł zadania publicznego		
Nazwa Zleceniobiorcy(-ców)	

Data zawarcia umowy		Numer umowy, o ile został nadany		

Część I. Sprawozdanie merytoryczne	

 1. Informacja, czy zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego został(y) osiągnięty(-te) w wymiarze określonym 
w części IV pkt 4 oferty. Jeżeli nie, należy wskazać dlaczego.	

	

 2. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do  osiągnięcia jego celu) 	

	

 3. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy) należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania) 	

	

 4. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie) 	

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków	

1.	Rozliczenie wydatków w roku ………….	
Kategoria kosztu

	Rodzaj kosztów

	 Koszty zgodnie z umową 
(w zł)	Faktycznie poniesione wydatki
(w zł)	
		koszt całkowity	z 
dotacji	z innych środków finansowych)	z wkładu osobowego)	z wkładu rzeczowe-go), )	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z umową	całkowite wydatki	z dotacji)	z innych środków finansowych3)	z wkładu osobowego4)	z wkładu rzeczowego5), 6) 	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z umową	
I	Koszty merytoryczne	
 
 	Nr
poz. 	Koszty po stronie:

……………………………………….:
(nazwa zleceniobiorcy)	  

	  

	

	

	  

	

															

	Razem:  	

				  	  			  		  				
II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie:

……………………………………….:
(nazwa zleceniobiorcy)	  

	  

	  

	

	  

	

															

															
	Razem:			  	  			  

III

	Koszty poszcze-gólnych zlecenio-biorców ogółem):	………………………………… :
(nazwa
 zleceniobiorcy 1)								 	 	 			
		
…………………….………… :
(nazwa 
zleceniobiorcy 2)													
	Ogółem:													

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego	
		Koszty zgodnie 
z umową	Faktycznie poniesione wydatki 	
Lp.	Źródło finansowania 			
1	Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem:		  zł	
	1.1	Kwota dotacji	  zł	  zł	
	1.2	Odsetki bankowe od dotacji		  zł	
	1.3	Inne przychody		  zł	

2
	Inne środki finansowe ogółem):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	  zł	
    zł	
	2.1	Środki finansowe własne9)	  zł	  zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego9)	  zł	  zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych9), ) 	  zł	  zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………………….…			
	2.4	Pozostałe9)	  zł	  zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	
  zł	  zł	
	3.1	Koszty pokryte z wkładu osobowego	  zł	  zł	
	3.2	Koszty pokryte z wkładu rzeczowego), )	  zł	  zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego)	%	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji)	%	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji) 	%	%	

 3. Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji zadania publicznego
(należy opisać przychody powstałe podczas realizowanego zadania, które nie były przewidziane w umowie, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego)	

	

 4. Informacje o świadczeniach pieniężnych pobranych w związku z realizacją zadania od odbiorców zadania (należy wskazać warunki, na jakich były pobierane świadczenia pieniężne, jaka była faktyczna wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka była łączna wartość tych świadczeń)	

	

5. Zestawienie faktur (rachunków) związanych z realizacją zadania publicznego (do sprawozdania nie załącza się oryginałów ani kopii faktur i rachunków)	
Lp.
	Numer
dokumentu
księgowego)
	Numer działania zgodnie 
z harmonogramem* / 
numer pozycji
zgodnie 
z rozliczeniem wydatków*	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa
kosztu	Wartość całkowita faktury/rachunku
(zł)	Koszt związany 
z realizacją zadania 	poniesiony ze środków
pochodzących
z dotacji
(zł)	z innych środków finansowych)
 (zł)	poniesiony 
z uzyskanych odsetek od dotacji lub pozostałych przychodów 	Data
zapłaty	
											
I Koszty merytoryczne (należy podać koszty poniesione przez każdego Zleceniobiorcę)	

											

											
	Razem 							
II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (należy podać koszty poniesione przez każdego Zleceniobiorcę)	

											

	Razem 							
III	Ogółem:							

 6. Zestawienie innych dokumentów potwierdzających realizację zadania publicznego
(należy wykazać dokumenty potwierdzające zaangażowanie wkładu osobowego (np. numery zawartych porozumień wolontariatu, umów zlecenia, oświadczenia o wykonywaniu pracy społecznej itp.) i wkładu rzeczowego (np. numery umów użyczenia, najmu itp.) w realizację zadania publicznego)	

Część III. Dodatkowe informacje	

	
Oświadczam(y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ców);
2)	wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione na realizację zadania opisanego w ofercie i w terminie wskazanym w umowie;
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….

Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorców. 
W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.)

Data ……………………………………………….	
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie przewidzianym w umowie.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.