………………………………….	….………….…., dnia …………………….   imię

……………………………….... nazwisko

………………………………… PESEL

OŚWIADCZENIE
KANDYDATA NA ŁAWNIKA
(postępowania o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego 
lub przestępstwo skarbowe)

Stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych (tj. Dz. U. z 2019 r., poz. 52 ze zm.) oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane 
z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

….......................................
czytelny podpis kandydata

Oświadczenie powinno być opatrzone datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.