Lipie, dnia …………........……….

………………………………........……
imię i nazwisko

………………………........……………
adres zamieszkania

………………………........……………
data urodzenia

………………………........……………
nr telefonu

………………………........……………
adres e-mail

							Gminne Biuro Spisowe w Lipiu
ul. Częstochowska 29
42-165 Lipie

Zgłoszenie kandydata na rachmistrza terenowego w Powszechnym Spisie Rolnym 2020
	
Zgłaszam swoją kandydaturę na rachmistrza terenowego realizującego zadania na terenie gminy Lipie w Powszechnym spisie rolnym 2020 r. oraz informuję, że spełniam warunki określone w ogłoszeniu. 

Oświadczam, że:

-	jestem osobą pełnoletnią
-	zamieszkuję na terenie gminy Lipie
-	posiadam co najmniej średnie wykształcenie
-	posługuję się językiem polskim w mowie i w piśmie
-	nie byłem/am skazany/a za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe

Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

							……………………………………..
Data i czytelny podpis

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych w celu realizacji naboru kandydatów na rachmistrzów terenowych
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)1 (RODO), administrator informuje o zasadach oraz o przysługujących Pani/Panu prawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych. 
I.	Administrator 
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Lipie jako Gminny Komisarz Spisowy z siedzibą przy ul. Częstochowskiej 29, 42-165 Lipie.
II.	Inspektor ochrony danych 
Funkcję Inspektora Ochrony Danych pełni pan Marcin Karpik.  Z inspektorem ochrony danych (IOD) może się Pani/Pan kontaktować: 
1.	pocztą tradycyjną na adres: Urząd Gminy Lipie, ul. Częstochowska 29, 42-165 Lipie;
2.	pocztą elektroniczną na adres e-mail: iod@lipie.pl;
3.	telefonicznie: 34/ 318 80 32-35, wew. 36.
Do IOD należy kierować wyłącznie sprawy dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez administratora, w tym realizacji Pani/Pana praw wynikających z RODO. 
III.	Cele oraz podstawa prawna przetwarzania Pani/Pana danych osobowych 
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie: 
- art. 6. ust. 1 lit. c RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z art. 20 ustawy z dnia 31 lipca 2019 r. o powszechnym spisie rolnym w 2020 r. (Dz. U. z 2019 r., poz. 1728). 
IV.	Odbiorcy danych osobowych 
Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty współpracujące z administratorem, dostawcy usług technicznych i organizacyjnych umożliwiających przeprowadzenie naboru oraz przechowywanie dokumentacji dotyczącej naboru, osoby działające na polecenie administratora, osoby i podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego. 

V.	Okres przechowywania danych osobowych 
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 5-ciu lat od zakończenia procesu naboru na rachmistrza terenowego. 
VI.	Prawa osoby, której dane dotyczą 
Przysługuje Pani/Panu prawo do: 
•	dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych; 
•	sprostowania (poprawiania) danych osobowych; 
•	ograniczenia przetwarzania danych osobowych; 
•	przenoszenia danych; 
•	sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych; 
•	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 -193 Warszawa), jeżeli Pani/Pana zdaniem przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO. 

VII.	Dobrowolność/ Obowiązek podania danych osobowych 
Podanie danych zawartych w dokumentach rekrutacyjnych nie jest obowiązkowe, jednak jest warunkiem umożliwiającym ubieganie się kandydata o przyjęcie na rachmistrza terenowego i udzielenie dostępu do aplikacji e/m-learning. 
VIII.	Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, w tym profilowanie 
Pani/Pana dane osobowe nie będą profilowane ani też nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.