Author: XP
Last saved by: MASTER

...................................................................................................................................................................
(dane organizacji pozarządowej/podmiotu)
...................................................................................................................................................................
(nazwa realizowanego zadania)
...................................................................................................................................................................
(miejsce realizacji zadania)

ZAKTUALIZOWANY  HARMONOGRAM I KOSZTORYS

HARMONOGRAM
Zadanie publiczne realizowane od ................................ do ..............................
Lp. | Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego (opis zgodny z kosztorysem) | Terminy realizacji poszczególnych działań | Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego
1 | | |
2 | | |
3 | | |
4 | | |

Lp. | OPIS POSZCZEGÓLNYCH DZIAŁAŃ *
1 |
2 |
3 |
4 |

KOSZTORYS
1.	KOSZTY KAWALIFIKOWANE ZE WZGLĘDU NA RODZAJ:

Lp.

Rodzaj kosztów

 (wszystkie planowane koszty,                     w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)

Ilość jednostek

Koszt jednostkowy (w zł)

Rodzaj miary

Koszt całkowity 
(w zł)

z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji 
(w zł)

z tego 
z finansowych środków własnych,  środków z innych źródeł, w tym 
wpłat i opłat adresatów zadania publicznego        
(w zł)

Koszt do pokrycia 
z wkładu osobowego, 
w tym pracy społecznej członków 
i świadczeń wolontariuszy 
(w zł)

I

Koszty merytoryczne
po stronie
............................................................

............................................................
(nazwa oferenta**) 

1).........................................................

2).........................................................

3).........................................................

4).........................................................

II

Koszty obsługi zadania publicznego, 
w tym koszty administracyjne po stronie ............................................................

............................................................
(nazwa oferenta**) 

1).........................................................

2).........................................................

3).........................................................

III

Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie
...........................................................

............................................................
(nazwa oferenta**) 

1).........................................................

2).........................................................

3).........................................................

IV | Ogółem: | | | | | | |

2.	PRZEWIDYWANE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA PUBLICZNEGO

1 | Przyznana kwota dotacji | ..........................zł | .........................%
2 | Środki finansowe własne | ..........................zł | .........................%

3

Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt 3.1-3.3),
w tym:

..........................zł

.........................%

3.1 | -	wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego | ..........................zł | .........................%

3.2

-	środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki 
z funduszy strukturalnych)

..........................zł

.........................%

3.3 | -	pozostałe | ..........................zł | .........................%
4 | Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) | ..........................zł | ........................%
5 | Ogółem (środki wymienione w pkt 1 – 4) | ..........................zł | 100 %

SPORZĄDZONO  DNIA: |
IMIĘ I NAZWISKO SPORZĄDZAJĄCEGO, NR TELEFONU

OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA FINANSE (pieczęć, podpis) (w przypadku braku pieczęci czytelny podpis) | | OSOBA/OSOBY UPOWAŻNIONA/UPOWAŻNIONE DO REPREZENTACJI ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ/ PODMIOTU (pieczęć, podpis - w przypadku braku pieczęci czytelny podpis)

* | -	wypełnić w przypadku zmiany opisu w stosunku do oferty w części III pkt 8. W przypadku braku zmian wpisać „BEZ ZMIAN”,
** | -	w przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach,
*** | -	 niepotrzebne skreślić,
**** | -	 jeżeli w okresie od złożenia oferty do dnia podpisania umowy zaszły zmiany w stanie faktycznym i prawnym, podmiot zobowiązany jest poinformować w formie dodatkowego oświadczenia o zakresie zmian oraz przedłożyć stosowne dokumenty.

W celu zawarcia umowy podmiot któremu przyznano dotację ( inną niż wnioskowana) zobowiązany jest złożyć:
-zaktualizowany: opis poszczególnych działań, harmonogram i kosztorys realizacji zadania 
( zamieszczony powyżej),
-wypełniony poniższy formularz informacyjny.

Formularz informacyjny

Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej tabeli. Uzyskane dzięki Państwa pomocy informacje ułatwią spisanie umowy dotacyjnej.
Pełna nazwa podmiotu: |
Adres podmiotu: |

Tytuł zadania publicznego 
(nazwa własna zadania )

 złożoną ofertą):

Osoby upoważnione statutowo do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych 
i posiadające zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów)

Imię i nazwisko:  
funkcja:

Imię i nazwisko:
funkcja:

Imię i nazwisko:
funkcja:

Dokument, w oparciu o który wymienione powyżej osoby są uprawnione do zawierania umów (np. odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, innego właściwego rejestru lub ewidencji, pełnomocnictwo): |

Placówka bezpośrednio realizująca zadanie:

Nazwa:
Adres:

Dotację należy przekazać:

Nazwa banku:
Nr rachunku:

Osoba do kontaktów roboczych:

Imię i nazwisko:

numer telefonu:

e-mail:

Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu: .........................................................................................