OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO	
		
	Data i miejsce złożenia oferty
(wypełnia organ administracji publicznej)	
OFERTA/OFERTA WSPÓLNA)	
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO
I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1),
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO	
     	
	(rodzaj zadania publicznego))		
     	
	(tytuł zadania publicznego)		
w okresie od	     	do	     		
			
W FORMIE
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO1)	
PRZEZ	
     	
	(organ administracji publicznej)		
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	

I. Dane oferenta/oferentów1), )	
1) nazwa:	     	
2) forma prawna:)		
() stowarzyszenie	() fundacja		
() kościelna osoba prawna	() kościelna jednostka organizacyjna		
() spółdzielnia socjalna	() inna	     		
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:)		
	     	
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:)	     	
5) nr NIP:	     	nr REGON:	     	
6) adres:		
miejscowość:	     	ul.:	     	
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:)	     	
gmina:	     	powiat:)	     	
województwo:	    	
kod pocztowy:	     	poczta:	     	
7) tel.:	     	faks:	     	
e-mail:	     	http://	     	
8) numer rachunku bankowego:	     	
nazwa banku:	     	
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów1):	
a)	     	
b)	     	
c)	    	
10)	nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie:)	
	     	
11)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)	
	     	
12) przedmiot działalności pożytku publicznego:	
	
a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego	
     	
b) działalność odpłatna pożytku publicznego	
     	

13) jeżeli oferent/oferenci1) prowadzi/prowadzą1) działalność gospodarczą:	
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców	     	
b) przedmiot działalności gospodarczej		
		
     	
II.	Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej)
     	
III.	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji
	1. Krótka charakterystyka zadania publicznego
     	
	2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz 	skutków
     	
	3. Opis grup adresatów zadania publicznego
     	
	4.	Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego,
	w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zada-	nia)
     	
	5.	Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci1) otrzymał/otrzymali1) dotację na dofinansowanie 	inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego s i g n f o r m z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane,
	organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji11)
     	
	6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji
     	
	7. Miejsce realizacji zadania publicznego
     	
	8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego)
     	
	9. Harmonogram)
Zadanie publiczne realizowane w okresie od	     	do	     		
	
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
publicznego)	Terminy realizacji poszczególnych działań	Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego	
     	     	     	
	10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego)
     	

IV.	 Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
	1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Lp.	Rodzaj kosztów)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy (w zł)	Rodzaj miary	Koszt
całkowity
(w zł)	z tego
do pokrycia
z wnioskowanej
dotacji (w zł)	z tego
z finansowych
środków własnych,
środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat
adresatów
zadania
publicznego)
(w zł)	Koszt
do pokrycia
z wkładu
osobowego,
w tym pracy
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszy
(w zł)	
I	Koszty merytoryczne) po stronie ... (nazwa Oferenta)):	     	     	     	     	     	     	     	
	1)	     									
									
	2)	     									
									
II	Koszty obsługi) zadania
publicznego, w tym koszty
administracyjne po stronie
... (nazwa Oferenta)19)	     	     	     	     	     	     	     	
	1)	     									
									
	2)	     									
									
III	Inne koszty, w tym koszty
wyposażenia i promocji po stronie ... (nazwa Oferenta)19)	     	     	     	     	     	     	     	
	1)	     									
									
	2)	     									
									
IV	Ogółem:	0	0,00		0,00	0,00	0,00	0,00	
2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego

1	Wnioskowana kwota dotacji	      zł	   %	
								
2	Środki finansowe własne17)	      zł	   %	
								
3	Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione
w pkt 3.1–3.3)11)	      zł	   %	
								
3.1	wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego17)	      zł	   %	
								
3.2	środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje
z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)17)	      zł	   %	
								
3.3	pozostałe17)	      zł	   %	
								
4	Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)	      zł	   %	
								
5	Ogółem (środki wymienione w pkt 1—4)	0,00 zł	100%	
								
3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych)

Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych	Kwota środków
(w zł)	Informacja o tym,
czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków
został(-a) rozpatrzony(-a)
pozytywnie, czy też nie
został(-a) jeszcze
rozpatrzony(-a)	Termin rozpatrzenia —
w przypadku wniosków
(ofert) nierozpatrzonych
do czasu złożenia
niniejszej oferty	
     	     	TAK/NIE1)	     	
     	     	TAK/NIE1)	     	
     	     	TAK/NIE1)	     	
     	     	TAK/NIE1)	     	
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
     	
     	
     	
     	
V.	Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego
	1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego)
     	
	2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania)
     	
	3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które
	z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)
     	
	4.	Informacja, czy oferent/oferenci1) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym 	mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie)
     	
Oświadczam(-y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/
oferentów1);
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie1) opłat od adresatów zadania;
3)	oferent/oferenci1) jest/są1) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia	     	;	
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
5)	oferent/oferenci1) składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)/zalega(-ją)1) z opłacaniem należności z tytułu
zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne1);
6)	dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją1);
7)	wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

			

	(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
oferenta/oferentów1))		
	Data	     		
Załączniki:
1.	Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji).
2.	W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający
	z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru — dokument potwierdzający upoważnienie
	do działania w imieniu oferenta(-ów).

Poświadczenie złożenia oferty)

Adnotacje urzędowe25)